Cómo detectan y extirpan los médicos los nódulos pulmonares diminutos
Cada vez es más habitual detectar pequeños nódulos pulmonares
A medida que se generaliza el cribado del cáncer de pulmón y siguen mejorando las técnicas de tomografía computarizada, los médicos detectan un número cada vez mayor de pequeños nódulos pulmonares. Muchos de ellos se detectan en el marco de los programas de cribado, mientras que otros se descubren de forma incidental durante exploraciones realizadas por motivos ajenos a esta enfermedad.
La mayoría de estos nódulos no son cancerosos. Pueden deberse a infecciones anteriores, inflamación u otros cambios benignos. Otros, sin embargo, son un cáncer de pulmón en fase inicial, en el que un tratamiento oportuno ofrece las mejores posibilidades de curación.
Para los médicos, el reto no consiste simplemente en detectar estos nódulos, sino en determinar cuáles requieren intervención y cuál es la mejor forma de tratarlos.
No todos los nódulos pulmonares deben extirparse. Las decisiones se basan en varios factores, entre ellos el tamaño y el aspecto del nódulo, si evoluciona con el tiempo, el estado de salud general de la persona y la probabilidad de que sea cáncer.
Cuando se recomienda la cirugía, el objetivo suele ser extirpar la zona sospechosa conservando al mismo tiempo la mayor cantidad posible de tejido pulmonar sano.
Esto ha cobrado cada vez más importancia tras la publicación de ensayos clínicos de referencia que demuestran que, en el caso de pacientes cuidadosamente seleccionados con cáncer de pulmón no microcítico en fase muy temprana, la resección sublobar —como la segmentectomía o la resección en cuña— puede ofrecer resultados comparables a los de la extirpación de un lóbulo pulmonar completo. Estos estudios han contribuido a cambiar la práctica quirúrgica en el caso de los tumores pequeños y periféricos.
El reto que la mayoría de la gente nunca ve
Aunque un nódulo pulmonar pueda verse claramente en una tomografía computarizada, localizar exactamente la misma lesión durante una intervención quirúrgica mínimamente invasiva no siempre resulta sencillo.
Muchos cánceres de pulmón en fase inicial miden actualmente solo unos pocos milímetros. Pueden encontrarse en lo más profundo del pulmón y no siempre es posible verlos o palparlos durante una cirugía asistida por vídeo o robótica.
Al mismo tiempo, los cirujanos deben extirpar suficiente tejido sano alrededor del nódulo para conseguir un margen quirúrgico libre de tumor, evitando al mismo tiempo la extirpación innecesaria de tejido pulmonar sano.
Por lo tanto, la localización precisa de estas pequeñas lesiones se ha convertido en un aspecto cada vez más importante de la cirugía torácica moderna.
Cómo funciona la localización hoy en día
Para superar este reto, muchos hospitales realizan un procedimiento de localización independiente antes de la intervención quirúrgica.
Esta intervención suele realizarse en el servicio de tomografía computarizada, donde un radiólogo, con la ayuda de la tomografía computarizada, coloca un pequeño marcador —como un alambre en forma de gancho o un contraste— cerca del nódulo pulmonar.
A continuación, se traslada al paciente al quirófano para someterlo a la intervención quirúrgica.
Este método está bien consolidado y es muy eficaz, pero también da lugar a un proceso fragmentado. Requiere un procedimiento adicional, expone a los pacientes a más pruebas de tomografía computarizada y puede causarles molestias mientras esperan la intervención quirúrgica. Dado que se realiza una punción en el pulmón antes de la operación, también pueden producirse complicaciones como un neumotórax.
Por ello, los investigadores han estado estudiando si este paso podría simplificarse sin comprometer el funcionamiento en sí.
¿Podría la realidad aumentada ofrecer una alternativa?
Un nuevo ensayo clínico aleatorizado, publicado en JAMA Surgery, investigó si la realidad aumentada (RA) podría sustituir a la localización convencional guiada por tomografía computarizada (TC) en personas sometidas a cirugía por nódulos pulmonares detectados mediante TC y sospechosos de cáncer de pulmón en fase inicial.
En lugar de realizar la localización en el servicio de radiología antes de la intervención quirúrgica, los investigadores utilizaron un sistema guiado por realidad aumentada en el quirófano, una vez que el paciente había sido sometido a anestesia general.
Gracias a un modelo digital tridimensional creado a partir de la tomografía computarizada del paciente, los cirujanos pudieron situarse en la ubicación correcta antes de proceder inmediatamente a la cirugía toracoscópica durante la misma sesión de anestesia.
La idea no era cambiar la operación en sí, sino simplificar todo lo que la precedía.
¿Qué conclusiones se extrajeron del estudio?
En el ensayo participaron 270 personas que recibieron tratamiento en cinco hospitales de China.
Los investigadores constataron que la localización guiada por RA permitió realizar con éxito una resección sublobar en el 98,5 % de los casos, frente al 99,3 % con la localización convencional guiada por TC, lo que cumple el criterio de no inferioridad predefinido en el estudio. En otras palabras, el nuevo enfoque ofreció los mismos resultados a la hora de ayudar a los cirujanos a extirpar con éxito el nódulo objetivo.
También había varias diferencias prácticas importantes.
En comparación con el método convencional, la localización guiada por RA se asoció con:
menor exposición a la radiación
puntuaciones de dolor preoperatorias más bajas
procedimientos de localización más breves
un intervalo mucho más corto entre la localización y la intervención quirúrgica.
Se produjo un neumotórax en casi el 30 % de las personas sometidas a una localización convencional guiada por TC antes de la intervención quirúrgica, mientras que no se notificaron complicaciones clínicamente significativas relacionadas con la localización guiada por RA.
¿Por qué es importante esto?
El estudio no modifica quiénes deben someterse a cirugía, ni introduce un nuevo tratamiento para el cáncer de pulmón.
En cambio, se centra en mejorar una parte de un protocolo quirúrgico ya establecido.
Dado que los programas de cribado detectan un número cada vez mayor de nódulos pulmonares muy pequeños, los cirujanos torácicos están realizando más intervenciones con preservación pulmonar que nunca. Por ello, la localización precisa cobra cada vez más importancia.
El editorial adjunto sostiene que la verdadera importancia del estudio radica en mejorar la experiencia general del paciente. Al combinar la localización y la intervención quirúrgica en una sola visita, este enfoque tiene el potencial de reducir las molestias, simplificar los flujos de trabajo hospitalarios y evitar algunos de los retos logísticos asociados al traslado de pacientes entre departamentos antes de la intervención.
De cara al futuro
Los resultados son alentadores, pero también deben interpretarse con cautela.
Se trató de un ensayo aleatorizado bien diseñado, llevado a cabo en cinco centros de China. Será necesario seguir investigando para determinar en qué medida este enfoque puede adoptarse en otros sistemas sanitarios, cómo funciona en la práctica clínica habitual y si ofrece beneficios similares en diferentes equipos quirúrgicos y poblaciones de pacientes.
Aun así, el estudio pone de relieve un aspecto importante.
La innovación en la atención del cáncer de pulmón no se limita a los nuevos medicamentos ni a los nuevos programas de detección precoz. A veces, surge de la mejora de los procesos que respaldan el tratamiento actual. A medida que se diagnostican más casos de cáncer de pulmón en una fase más temprana, los avances que hacen que la cirugía sea más precisa, más eficaz y menos agresiva podrían suponer una diferencia significativa para las personas que la necesitan.
Fuentes principales
Song Z, Wang Z, Yao H, et al. Localización guiada por realidad aumentada en una única sesión para la resección de un posible cáncer de pulmón en estadio temprano: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA Surgery. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2851476
Sihag S. Realidad aumentada, cirugía torácica y mejora de la experiencia del paciente. JAMA Surgery. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2851481
MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Directrices para el manejo de los nódulos pulmonares incidentales detectados en imágenes de TC: de la Sociedad Fleischner, 2017. Radiology. https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2017161659
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Saji H, Okada M, Tsuboi M, et al. Segmentectomía frente a lobectomía en el cáncer de pulmón no microcítico periférico de pequeño tamaño (JCOG0802/WJOG4607L). The Lancet. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)01439-6/fulltext
Guía de práctica clínica de la ESMO. Cáncer de pulmón no microcítico no metastásico en estadio temprano y localmente avanzado. https://www.esmo.org/guidelines/lung-and-chest-tumours/early-and-locally-advanced-non-metastatic-non-small-cell-lung-cancer
D'Amico TA, Casiraghi M, et al. Resección sublobar para el cáncer de pulmón no microcítico en estadio temprano. Cirugía torácica asistida por vídeo. https://vats.amegroups.org/article/view/12984/html
Xu S, et al. Navegación mediante realidad aumentada para la localización de nódulos pulmonares: un estudio de viabilidad. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8674605/Más información de Lung Cancer Europe:
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